Dr. Ricardo Asch
Las técnicas de fertilización in vitro, como su nombre lo dice son aquellas en las cuales la fertilización se produce fuera del cuerpo. La técnica original se denomina FIV y en esta técnica la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural ya que se coloca un promedio de 200,000 espermatozoides alrededor del óvulo, el que será penetrado naturalmente por uno de ellos y así se formarán los embriones que serán transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres mediante un procedimiento sencillo. Cuando la muestra espermática es muy pobre y se sospecha que es poco posible que los espermatozoides puedan fertilizar solos, se utiliza la técnica de ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) en donde se inyecta un espermatozoide en cada ovocito. Vale decir, se favorece el proceso de fertilización.
La fertilización in Vitro fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, las indicaciones con el correr del tiempo fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc.Tanto la FIV como el ICSI comparten los mismos pasos. La única diferencia es en la etapa del laboratorio, en donde en el primer caso se deja que los espermatozoides fertilicen solos y en la segunda se inyectan los espermatozoides directamente en los ovocitos.
Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran frente a la posibilidad de poder recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las posibilidades de embarazo en cada intento de FIV/ICSI por lo que administra medicación para que se desarrollen varios folículos y de esta manera poder tener varios óvulos y varios embriones, que dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones. Durante el ciclo de estimulación el médico le indicará a la paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales, con los cuales se conocerá como están respondiendo los ovarios y por lo tanto como ajustar las dosis de los medicamentos. Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado se indica la aplicación de otra hormona (hCG) con lo cual se termina de madurar al ovocito y 34 a 38 hrs. después se procederá a la aspiración folicular. Si bien en la mayoría de los casos se efectúa hiperestimulación ovárica, es posible que el médico en algunos casos no utilice ninguna de las drogas previamente descritas con el fin de obtener la maduración de un solo óvulo y por lo tanto el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos se denominan "espontáneos o naturales" y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo múltiple o cuando hay antecedentes de malas respuestas a la estimulación.
En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos por medio de una laparoscopía que requería internación y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal guiado con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local. Para realizar esto el médico primeramente realizará la anestesia local y luego usará un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se pasa la aguja. Esto le permitirá ver los folículos, punzarlos y aspirar el contenido el cual es enviado para que el biólogo determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repetirá con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 30 minutos. No necesariamente, de todos los folículos se recolectarán óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que lo presenten en un estado madurativo no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ven en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recuperará.
Una vez que los ovocitos son recuperados se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día el esposo lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada “swim up” o por gradientes de Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa a la misma temperatura que la corporal de la mujer. En el caso que la muestra espermática sea de muy pobre calidad se utilizará un equipo denominado micromanipulador que permite tomar los espermatozoides e inyectarlos directamente en el ovocito. Luego de unas 18 horas los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino. Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período el óvulo fecundado se divide varias veces por lo que se transforma en un embrión multicelular.
La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efectúa en forma ambulatoria sin necesidad de anestesia y se cargan los embriones en un catéter blando que se pasa por el cuello uterino para depositar los embriones en la cavidad uterina. Generalmente, la transferencia suele efectuarse unos 3 días posteriores a la recuperación de los óvulos. El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se limita a un número máximo; generalmente depende de las características de los embriones, y de la edad de la mujer. Habitualmente el número es entre 2 y 3.
Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona. En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH los niveles de progesterona suelen ser bajos por lo que es necesario suplementarla. Para ello se utilizan geles o comprimidos de aplicación vaginal o inyecciones de la hormona. Unos 14 días después de la transferencia si no hubo menstruación se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera, que genera mucha ansiedad, siendo conveniente efectuar una vida tranquila, realizando actividades que ayuden a la distracción.
Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalmente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente son aproximadamente de un 25 a un 30% de embarazo por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% luego de 3 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural en las parejas es del 20 al 30%, con lo cual estas técnicas les permite a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontáneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza. Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas, y esto depende de múltiples factores. Muchas veces luego de efectuar una FIV/ICSI y si no se produjo el embarazo, el médico puede obtener algunas conclusiones que le permitan interpretar mejor la causa de la esterilidad y en muchos casos podrá efectuar algunas modificaciones para próximos intentos.
Suelen ser procedimientos de bajo riesgo. Los más comúnmente nombrados son la hiperestimulación ovárica, los embarazos múltiples, el embarazo ectópico, el aborto espontáneo y aquellos originados por la punción. Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje; algunos pueden ser controlables según la estimulación efectuada, otros se controlan por el número de embriones a transferir. Algunos riesgos como el embarazo ectópico y el aborto dependen de factores no modificables por la técnica.